بسمه تعالي
سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا
Embassy of the Islamic Republic of Iran
Canberra – Australia

اظهاريه بقاء به تابعيت ( فرم 56 )
احتراماً اینجانب فرزند
دارنده شناسنامه شماره صادره از متولد // كد ملي بشماره
در تاريخ // از مرز از ايران خارج و در سال به كشور وارد شدم .
بدينوسيله اعلام ميدارم ايراني بوده و خواهان بقاء به تابعيت ايران مي باشم و تقاضاي صدور گذرنامه ايراني را مي نمايم .

تاريخ //
امضاء